深圳市公益服務平臺求助申請表
問題需求（可多選）
- 住房安排
- 領養
- 吸毒／酗酒／賭博
- 行為問題
- 兒童照顧
- 家庭暴力（虐兒 虐待配偶 虐老）
- 情緒（死亡 疾病 自殺 悲劇 其他）
- 職場壓力
- 經濟救援
- 院舍住宿安排（兒童 青少年 老人）
- 康復服務（身體殘疾 智障 精神康復）
- 婚姻問題
- 家庭關系（姻親 兄弟姐妹 父母子女 其他）
- 人際關系（朋友 同事 鄰居 其他）
- 學習問題
- 精神病
- 司法矯正／安置幫教
- 其他（注明： ）
代理人信息
姓 名
性 別
男 女
年 齡
與申請人關系
身份證號
聯系電話
工作單位
單位地址
聲明： 本人（或代理人）保證，申請書填寫內容屬實。
